CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA NEONATOS SOMETIDOS A VM

A/ Del niño.

1) La adaptación al respirador es fundamental para que la ventilación del niño sea adecuada. Si el respirador está en modalidad controlada comprobaremos que la frecuencia coincida con las programadas observándose la respiración tranquila y rítmica. Si el respirador está en otra modalidad vigilaremos taquipnea y síntomas de agotamiento.

2) Coloración de la piel y mucosas. Nos informará de la buena ventilación y de una buena oxigenación.

3) Movimientos del tórax y auscultación. Observando la profundidad de los movimientos torácicos así como la asimetría de ambos hemitorax. Comprobar mediante la auscultación la correcta ventilación de ambos campos pulmonares y observando la presencia de secreciones.

4) Permeabilidad del tubo endotraqueal. Vigilar la adecuada humidificación, realizar aspiraciones frecuentes, valorando el paso de la sonda de aspiración, viendo si existe o no existe dificultad.

-Comprobación periódica de la posición del tubo endotraqueal por observación directa    y/o auscultación. 

-Verificar la adecuada fijación del tubo endotraqueal.

-Vigilar estado de la piel respecto a la fijación del tubo endotraqueal, que no produzca lesiones,

-Aspiración de la vía aérea para asegurar su permeabilidad si es preciso. 

-En caso de administración de surfactante pulmonar exógeno: aspirar secreciones antes  y dejar transcurrir varias horas hasta la próxima aspiración para la adecuada difusión del fármaco (si el niño lo tolera bien).

5) Cambios clínicos bruscos.

a. Cianosis.

b. Desadaptación.

c. Taquicardia.

d. Bradicardia.

Estos síntomas pueden ser indicativos de: neumotórax, neumomediastino, atelectasia, obstrucción brusca del tubo o intubación bronquio derecho. Informar al médico.
6) Realizar cambios posturales y mantener confort del neonato. 
7) Proporcionar +/- concentración de oxígeno (FiO2) según necesidades del niño para evitar la hiperoxigenación y los efectos secundarios del oxígeno. Dar "ambú" si es necesario.

B/ De la monitorización.
Rotación periódica (cada 3 horas) de los sistemas de monitorización que pongan en   riesgo la integridad cutánea del niño (pulsioximetros,célula transcutánea de CO2…).

a) Frecuencia cardiaca: Taquicardia o bradicardia.

La frecuencia cardiaca en un RN es de 130 a 150 L/min., en un lactante es de 120 a 140 L/min., entre 6-12 meses de 110 a 130 L/min. y de 1 a 3 años de 90 a 110 L/min.

b) Frecuencia respiratoria.

Dependiendo la vigilancia de este parámetro de la modalidad en que se encuentre. La frecuencia respiratoria del RN es de 40 r.p.m., lactantes de 30 r.p.m. y preescolares de 20 r.p.m.

c) Temperatura diferencial.

No debe de ser superior de 2 a 5 ºC.

d) Vigilar arritmias.

Extrasístoles, bloqueos, fibrilaciones, etc... Así como cambios anormales en el trazado ECG.

e) Presión arterial.

Ya que su disminución puede ir asociada a técnicas de ventilación que incrementan la presión intratoracica media, haciendo que disminuya el retorno venoso y caída del volumen minuto (Gasto Cardiaco).

f) Presión venosa central.

En el caso de estar monitorizada puede darnos idea de la influencia de la ventilación mecánica sobre la hemodinámica. Su aumento se observa en técnicas de ventilación, ya que al aumentar la presión intratoracica, disminuye el retorno venoso aumentándose su valor en 1-2 cc de agua (valor normal de 4-8 cc de agua).

g) Diuresis.

Su vigilancia es importante, pues con la ventilación mecánica hay tendencia a retener agua por aumento de la hormona antidiurética (ADH). Su valor normal es de 1 cc/Kg/hora.

h) Gasometría o capnografía (espirada o transcutánea).

Estas nos informarán de la adecuada oxigenación-ventilación.
i) Saturación. 

C/ Del respirador.

a) Conocer los respiradores utilizados en su unidad. 
b) Preparación y correcta conexión de las tubuladuras del respirador.

c) Realizar la calibración del respirador para comprobar  el correcto funcionamiento del   equipo (seguir las indicaciones del fabricante para cada tipo de ventilador).

d) Comprobar que el médico ha ajustado los parámetros, alarmas y modo ventilatorio elegidos.
e) Lugar estable y seguro al lado de la cuna térmica o incubadora, protegido de fuentes de calor que puedan exponer al ventilador o sus componentes a temperaturas superiores a 55º C, de golpes, etc.

f) Colocárselo al niño. 

g) Comprobar la limpieza y montaje del respirador (las tubuladuras se cambiarán semanalmente)

h) Colocar agua estéril en el humidificador y encenderlo (el humidificador se cambiará cada siete días, se puede regular manual o automáticamente). La humidificación calentada de los gases permite mantener la temperatura del neonato y fluidifica las secreciones.
i) Conocer los sistemas de nebulización y el modo en que se acoplan a la rama inspiratoria del respirador.

j) Desmontar y limpiar cuando ya no sea necesario, esperar 24h.

k) Realizar cambio de piezas y sujeciones, vaciar el acúmulo excesivo de condensación de agua en las tubuladuras, control de humedad y temperatura de los gases suministrados al recién nacido. 

l)Revisar por turno los límites de alarmas:

1. De alta presión:

- El niño tose o está desadaptado.

- Existen secreciones.

- Hay agua en los tubos.

- El tubo endotraqueal está obstruido.

- Existe algún tubo acodado.

2. De baja presión:

- Desconexión de algún tubo del respirador.

- Desconexión del tubo endotraqueal.

- Fugas de los sistemas.

D/ Del material auxiliar.

a) Montaje, calibración y comprobación del correcto funcionamiento del respirador y de los equipos auxiliares (aspiradores, fuentes de oxígenos, monitores...) encendiéndolos y haciéndolos funcionar brevemente.

b) Disposición para su uso inmediato de sondas de aspiración estériles, desechables, del calibre adecuado y en número suficiente para la aspiración de eventuales vómitos y secreciones, junto con un recipiente con clohexidina diluida en agua para la limpieza del sistema de aspiración tras cada uso.

c) Disponer cerca del paciente material de reanimación adecuado para el paciente
E/ Específicos según el modo.

1.Convencional no invasiva: interfases

Complicaciones: puede aumentar las resistencias vasculares pulmonares dificultando el retorno venoso y disminuyendo el gasto cardiaco, favorecer el cortocircuito de derecha a izquierda, ocasionar disminución del volumen minuto e incremento de la PaCO2, disminuye su eficacia por el llanto, fuga por boca o distensión abdominal, pueden ocasionarse deformidades nasales por el dispositivo, aumento de las secreciones en las vías respiratorias altas, ocasionando apneas obstructivas, lesiones dérmicas faciales y necrosis en el puente nasal, distensión gástrica, conjuntivitis, atelectasias y neumonía, sequedad de mucosa buconasal.

Preparación del paciente:

1. Asegurarse de que las ordenes de tratamiento se corresponden con el paciente al que vamos a aplicar el infant-flow.

2. Colocación del paciente en decúbito supino.

3. Comprobar que no existen contraindicaciones para someter al paciente a VMNI.

4. Monitorización de constantes vitales.

5. Proteger las zonas de la cara en las que previsiblemente se va a producir una presión continua de la mascarilla o cintas del gorro con un apósito hidrocoloide extrafino.

6. Selecciço y colocación del gorro y la interfase. La colocación inapropiada de estos dejará de proporcionar los niveles terapéuticos de la ventilación.

a. Seleccione el tamaño correcto de la interfase (narina o máscara nasal) con ayuda de la guía.
 

b. Seleccione el tamaño correcto de gorro, dependerá del perímetro cefálico (Pc). 
 

c. Fije el generador de presión al gorro con ayuda de las cintas. 
 

d. Coloque el gorro al niño prestando especial atención a las orejas. 
 

e. Coloque la interfase en el generador de presión tras ponerle protecciones con apósito hidrocoloide fino.
 

f. Ajuste el gorro con las cintas y el velcro

Cuidados:

1. Prevenir la aparición de distensión gástrica. En caso necesario,  inserción de una sonda orogástrica.
2. Vigilar la mucosa oral, ya que esta también corre un riesgo especial de padecimiento de úlceras por presión deshidratación y problemas de permeabilidad.

3. Controlar las zonas de roce y de presión para evitar la aparición de úlceras.

4. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas y prevenir la aparición de conjuntivitis mediante la instilación de lágrimas artificiales.

2. Convencional invasiva (VMCI)

Complicaciones: infección, movilización accidental del tubo endotraqueal, extubación accidental, obstrucción del tubo endotraqueal, broncodisplasia pulmonar (relacionada con largos periodos de intubación y aspiraciones de secreciones profundas), retinopatía de la prematuridad (relacionada con la toxicidad del oxígeno), neumotórax, neumomediastino.

3. Alta Frecuencia (VAF) 

Complicaciones: barotrauma, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, atelectasia y neumotórax.

Cuidados del recién nacido:

· Conectar el respirador de alta frecuencia al paciente (en decúbito supino y o más plano posible), vigilando el nivel de vibración.

· Valorar la adaptación del niño al modo ventilatorio. Si no es la adecuada, comentar al pediatra para que valore sedación. Mínima manipulación rigurosa.

· Favorecer el confort y cambios posturales (en la medida de lo posible) del neonato.

· Observar signos de obstrucción de la vía respiratoria: retracción torácica, visualización de secreciones en el TOT (tubo orotraqueal), desadaptación del neonato al modo ventilatorio, disminución de la saturación, disminución del nivel de vibración (lo correcto debería ser hasta el ombligo), entrada mínima de aire (volumen tidal (VT) y DCO2 bajos) y deterioro del estado general del neonato.

· Aspirar las secreciones cuando sea necesario, y no de forma rutinaria. A través del sistema de aspiración cerrado (para evitar el desreclutamiento de los alveolos) y no durará más de 10 segundos. Previamente es importante pre-oxigenar al neonato, aumentado la FiO2 un 25% y  la MAP 1-2 puntos (si el pediatra lo considera oportuno) 10  minutos antes y después de la aspiración. Tras la aspiración, valoraremos si han mejorado los parámetros anteriormente citados.

· Cuidados de la piel dirigidas a evitar la aparición de lesiones cutáneas, tales como: uso de colchón antiescaras, cambiar punto de apoyo del TOT y la sonda nasogástrica (SNG), así como el saturador, el manguito de la tensión y hacer cambios posturales cada 3 horas.